En santé, la maîtrise des dépenses se fait au détriment des plus démunis

Pour avoir des systèmes de santé performants, par exemple en termes de gains d’espérance de vie, faut-il privilégier la maîtrise des dépenses de santé ou la lutte contre les inégalités de santé ? Une étude qui s’est appuyée sur l’observation des systèmes de santé de 36 pays de l’OCDE, dont la France, au cours des deux dernières décennies apporte des éléments de réponse… à rebours des choix politiques habituellement privilégiés.

La question des conflits possibles entre efficience et équité est une question très ancienne, mais l’évolution récente des systèmes de santé en donne une illustration renouvelée.

En matière de santé, la recherche de l’efficience pourrait notamment conduire à négliger des segments importants de la population, les plus démunis, en matière d’accès aux soins et de traitement équitable de leurs problèmes de santé.

Une observation sans a priori des systèmes de santé des pays les plus riches, sur vingt ans

Les systèmes de santé doivent-ils favoriser l’efficacité ou l’équité ? Bien que la tension entre ces deux objectifs apparaisse évidente et qu’elle occupe les débats de façon continue, elle a été relativement peu étudiée empiriquement, notamment dans le domaine des politiques de santé. Notre étude récente vise à combler cette lacune.

À partir de séries temporelles couvrant la période 2004-2021 et portant sur 36 pays de l’Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE), nous avons examiné, sans a priori, toutes les interrelations statistiques possibles entre efficience et équité dans les systèmes de santé.

L’efficience est mesurée par l’amélioration d’un ratio dépenses/résultats en matière de gain d’espérance de vie. Pour évaluer l’équité, nous utilisons une mesure simple et très courante, fondée sur l’évaluation de l’état de santé par les personnes elles-mêmes. En établissant un rapport entre la proportion de répondants en bonne santé dans les catégories les plus aisées et les moins aisées, nous obtenons un indicateur des inégalités sociales de santé.

Que nous apprend l’observation sans a priori des systèmes de santé des pays les plus riches du monde sur une période de vingt ans ? Les pays ayant réalisé les plus gros efforts d’efficience – c’est-à-dire ceux qui ont le plus fortement réduit leurs dépenses pour un résultat donné – sont-ils ceux qui ont vu les inégalités de santé progresser le plus, ou le moins ? Et, inversement, l’évolution des inégalités de santé s’est-elle vue statistiquement associée à des variations de l’efficience, et dans quel sens ?

« Faire croître le gâteau avant de le partager » ?

Les responsables politiques comme les commentateurs médiatiques recourent volontiers à la métaphore du gâteau : avant de le partager, il faudrait d’abord le faire croître. Cette image traduit une idée aujourd’hui largement répandue : la priorité doit être donnée à l’efficience. L’équité – entendue ici comme la santé pour tous, indépendamment des revenus – viendrait dans un second temps, une fois qu’un niveau d’efficience économique jugé suffisant aura été atteint.

C’est aussi la fameuse théorie du « ruissellement » (trickle down, en anglais) qui sous-tend le primat donné à l’efficience, selon laquelle, si les riches deviennent plus riches, alors les pauvres deviendront moins pauvres.

Or, cette perspective n’a pas toujours été dominante. Comme l’enseigne la lecture de Thinking like an Economist (Penser comme un économiste, en français) d’Elizabeth Popp Berman (2022), la recherche de politiques plus efficientes a émergé aux États-Unis dans les années 1960 ; les présidents Kennedy et Johnson ont lancé le mouvement, faisant de l’efficience le moteur de la « réorientation des services sociaux vers la fourniture de services aux pauvres, plutôt que vers leur autonomisation ».

Avant Kennedy et Johnson, l’efficience n’était qu’un objectif parmi d’autres, comme la stabilité économique ou l’équité entre les citoyens. Selon Berman, le choix de privilégier l’efficience, à partir des mandats de ces présidents états-uniens, a été un choix éminemment politique, même si ce choix était souvent masqué par l’utilisation d’outils sophistiqués, excessivement techniques.

L’équité comme préalable à une meilleure performance globale des systèmes de santé

Dans notre étude, l’analyse descriptive des données permet tout d’abord de détecter les tendances. Dans la plupart des pays, l’indicateur d’efficience a presque partout progressé au cours des vingt dernières années. On peut dire que l’effort d’efficience a été important, bien que diversement distribué entre les 36 pays. En France, on peut par exemple se référer aux réductions considérables, au cours des deux dernières décennies, des durées de séjour à l’hôpital. Les inégalités de santé ont, de leur côté, légèrement reculé sur la période.

Mais l’enseignement le plus éclairant vient de l’analyse conjointe de ces deux évolutions à l’échelle nationale. Les résultats statistiques mettent en évidence une relation bidirectionnelle entre efficience et équité dans les systèmes de santé. Autrement dit, chacune influence l’autre. Et le sens de ces relations s’avère particulièrement instructif.

Premièrement, les gains d’efficience – autrement dit une meilleure maîtrise des coûts pour atteindre un certain niveau d’espérance de vie – s’accompagnent d’un creusement des inégalités de santé. Cet effet n’est toutefois observé que dans les pays où l’offre de soins est majoritairement opérée par le secteur privé. Deuxièmement, la réduction des inégalités de santé produit l’effet inverse. Lorsqu’elle a lieu, elle améliore de façon systématique l’efficience du système, que les soins soient fournis par des acteurs publics ou privés.

Ces résultats suggèrent donc que, contrairement à ce qui est régulièrement avancé, c’est l’équité qui est un préalable à une meilleure performance globale des systèmes, et non l’inverse.

La piste de l’ignorance ?

Mettre l’accent sur l’efficience dans les systèmes de santé de l’OCDE aurait donc un coût social important : l’accroissement des inégalités de santé.

Aux États-Unis, certains économistes de la santé s’interrogent sur les choix opérés sous l’administration Trump. Cherche-t-elle réellement à améliorer l’efficience, dans le cadre d’un arbitrage assumé avec l’équité ? Ou bien ignore-t-elle les effets des licenciements massifs sur le système de santé et sur les inégalités qui en découlent ?

Read more:
Santé publique : les incertitudes sur les financements sont préjudiciables, comme le montre l’exemple des États-Unis

La réponse est claire : c’est de l’ignorance, et il s’agit même probablement d’une « ignorance délibérée » ! Sachant le rôle même que joue la protection sociale, lorsque les décideurs mettent en œuvre des réformes drastiques visant à améliorer l’efficience d’un système, sauf dispositifs particuliers de protection des publics fragiles, on peut dire qu’ils choisissent de négliger délibérément les conséquences de leurs actions pour les personnes les plus défavorisées, qui sont les premières bénéficiaires de la protection offerte par le système de santé.

En France, des inégalités territoriales d’accès aux soins

Plusieurs mécanismes pourraient être en jeu. En France (classée 13ᵉ sur 36 en termes d’efficience en 2021, selon nos résultats), les inégalités persistantes en matière de santé pourraient en partie découler des inégalités territoriales d’accès aux soins, exacerbées par une raréfaction délibérée de médecins qualifiés (du fait du numerus clausus mis en place dans les années 1990 pour accéder à la deuxième année d’études de médecine), afin de maîtriser les dépenses de santé. Ce problème d’inégalité sociospatiale dans le maillage des soins primaires suggère un mécanisme concret par lequel la tentative de maîtriser les coûts – de manière bien maladroite, en réduisant le nombre de médecins formés – peut aggraver les inégalités de santé.

D’autres pays présentent des dynamiques comparables. Au Chili, par exemple, si la couverture sanitaire universelle a amélioré l’accès aux soins pour tous, la fragmentation persistante du système de santé maintient des différences importantes selon le niveau de revenu. Concrètement, tous les patients n’ont pas accès aux mêmes ressources. Un patient diabétique suivi dans le secteur privé peut, par exemple, obtenir davantage de bandelettes réactives – indispensables pour contrôler quotidiennement sa glycémie – qu’un patient pris en charge dans le système public.

Également en cause : le modèle du « client-payeur » appliqué à la santé

Un autre mécanisme par lequel la maîtrise des dépenses influe sur l’inégalité d’accès aux soins est la mise en place de participations financières des usagers. Initialement perçue comme un moyen de lutter contre les dépenses inutiles (le modèle du « client-payeur » étant censé rationaliser les choix de recours aux soins), cette mesure a exacerbé les inégalités en matière de santé et d’accès aux soins.

Une telle politique de participation financière des usagers accroît nécessairement le risque de traitement inégal, car la capacité à payer ces participations financières est inégalement répartie selon le niveau socioéconomique. Bien que notre étude ne se concentre pas spécifiquement sur la participation financière des usagers, elle vient s’ajouter aux preuves croissantes qui s’opposent à cette pratique dans le système de santé.

Réorienter les priorités

Nos résultats empiriques invitent à repenser les priorités en matière de politique de santé. Dans la plupart des pays de l’OCDE, où les niveaux d’efficience sont déjà élevés, les marges de progrès les plus importantes se situent désormais du côté de l’équité.

Concrètement, cela suppose :

de renforcer la couverture sanitaire universelle, sur le modèle d’une assurance maladie publique simplement accessible sur critère de résidence, comme c’est le cas en France ;

de réduire le fardeau du financement privé direct (notamment les montants qui restent à la charge des usagers de soins) dans les pays où il demeure élevé ;

de mettre en place des politiques actives de lutte contre les inégalités sociales de santé.

Ces orientations ne relèvent pas seulement d’un impératif éthique. Elles constituent aussi une stratégie pragmatique pour améliorer la performance globale des systèmes de santé. De ce point de vue, nos résultats véhiculent un message clair : réduire les inégalités de santé joue comme un levier de l’efficacité, que les systèmes de santé soient à dominante publique ou privée.

Ainsi, loin d’être antagonistes, l’équité et l’efficience peuvent se renforcer mutuellement, à condition de placer l’équité au cœur des politiques de santé.